Mis aventuras en Holanda con el Dr Derks: el tratamiento experimental con empagliflozina para glucogenosis tipo 1b

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¡Hola Guerrer@s! ¿Listos para una nueva historia? Abrocharos los cinturones porque la de hoy es muy especial, intensa y también un poco larga… 🙂 pero es que quería estar segura de compartirlo todo con vosotr@s y sé que muchos lo apreciaréis.

En mi ultima entrada en el blog Un día en la vida de Nina os contaba como era mi rutina antes de viajar a Holanda y recibir el tratamiento experimental que tanto mejoró mi vida y la de mi familia.

Desde entonces, hemos escrito un artículo en una revista cientifica llamada The Journal of Inherited Metabollic Diseases (El Diario de las Enfermedades Metabólicas Heredadas), hemos publicado un podcast en el área de investigación del Centro Médico Universitario de Groningen, hemos participado en varios Seminarios Web, conferencias y clases universitarias junto con nuestro queridísimo Doctor Derks, no sólo sobre el tratamiento experimental sino tambien sobre la creación de una web http://www.emergencyprotocol.net  (y su webinar de lanzamiento) que genera protocolos de emergencia para diferentes enfermedades metabólicas, entre ellas, la glucogenosis.

Casí todo esto está en inglés pero hemos traducido el artículo a español y os lo dejamos a continuación pues sirve para recordaros parte del principio de nuestra historia y contaros con más detalle cómo fue todo en Groningen, hace ya un año. Cómo ganamos nuestra particular «Batalla de Flandes».

Ahi va:

Diario de Enfermedades Metabólicas Heredadas

Editorial: Nina «la guerrera de la glucogenosis»

Me llamo Nina Contreras D’Agosto. Soy una peque de dos años y medio, medio española, medio italiana.

También se me conoce como “Nina, la Guerrera de Von Gierke” y soy única. No sólo porque convivo con glucogenosis tipo 1b – una enfermedad metabólica hereditaria que afecta a una persona entre un millón – sino también porque en menos de dos años de vida, y a pesar de todos las dificultades relacionadas con mi salud, he sido capaz de crear un ejército de miles de “Guerrer@s En Acción” para dar visibilidad a la glucogenosis y recaudar fondos (vamos camino de los 100.000 $) para financiar la investigación sobre la terapia génica para glucogenosis a través de mi página web www.ninalaguerrera.org y de mis redes sociales #ninalaguerrera.org

Permitidme que os cuente mi historia:

Nací en Portogruaro, una pequeña ciudad cerca de Venecia, y dos meses más tarde me mudé a Alcalá la Real, otra pequeña ciudad de Jaén, para celebrar la Navidad.

En aquel momento el plan era irnos a vivir al extranjero. Mi madre y mi padre son trabajadores humanitarios y siempre han trabajado en diferentes países alrededor del mundo. La idea era continuar en la misma línea, llevándome con ellos donde les dieran su siguiente puesto de trabajo. Un futuro lleno de intercambios y aprendizajes multiculturales y en diferentes idiomas me estaba esperando.

Sin embargo, las cosas se volvieron más difíciles de lo que esperábamos. El día que me pusieron la primera ronda de vacunas del calendario de vacunación español, cuando tenía dos meses, me dio una fiebre alta y tuve convulsiones.

Tuvimos que correr a urgencias en Alcalá la Real donde me hicieron una analítica. Se alarmaron mucho por los resultados tan negativos y nos refirieron inmediatamente al Hospital Materno Infantil de Granada donde los médicos pensaron que la analítica podría estar contaminada, dados los malos resultados, y decidieron repetirla. Una vez más, los resultados fueron muy malos, así que activaron un protocolo de emergencia y me hicieron una radiografía, una resonancia, una  punción lumbar y otras muchas pruebas tanto esa noche como los días posteriores.

Nadie tenía ni idea de qué se podía tratar. Algunas cosas estaban claras: tenía hepatomegalia (el hígado más grande de lo normal), neutropenia (número de neutrófilos –“defensas”- más bajo de lo normal) y varios indicadores que apuntaban a una posible infección bacteriana. Otros síntomas fueron: ácido láctico, ácido úrico y lípidos altos y retraso en el crecimiento (a nivel físico pero no a nivel cognitivo).

Nos llevó tres meses obtener un diagnóstico, primero se sospechó a nivel clínico y después fue confirmado a través de un test genético. Es curioso que a pesar de que somos una entre un millón, unos meses antes habían diagnosticado a otra niña de la misma enfermedad en el mismo hospital pero, aún así, siendo tan rara la enfermedad, tardaron meses en diagnosticarla.

Fue un momento durísimo para mis padres. Ver como su primera y única hija de dos meses era diagnosticada con una enfermedad ultra-rara, crónica y muy grave fue lo peor que habían vivido hasta ese momento. Todos los planes de un futuro brillante alrededor del mundo se desvanecieron y una batalla en la oscuridad frente a lo desconocido comenzaba. Sus vidas cambiaron para siempre y su mundo se derrumbó sin ni siquiera tiempo para lamentarse, un lujo que no te puedes permitir cuando lidias con glucogenosis tipo 1b. Tuvieron que ponerse manos a la obra de inmediato para aprender y cuidarme: cualquier error podía ser fatal y quitarme la vida.

La glucogenosis tipo 1b es una enfermedad muy grave. No soy capaz de convertir el glucógeno en glucosa y puedo caer rápidamente en una hipoglucemia severa (que puede terminar en un coma, en daño cerebral o en muerte) dado que la única fuente de glucosa que tengo es la que recibo a través de la comida o directamente en sangre a través de una vía intravenosa en caso de emergencia.

Además, mis neutrófilos (parte de mi sistema inmunitario) no funcionan bien y tengo menos de los que debería así que estoy expuesta a posibles infecciones y en algún momento de mi vida me llegará la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII, similar a la enfermedad de Crohn). Infecciones tales como una gastroenteritis o la misma EII hacen que mis niveles de glucosa en sangre sean muy inestables, a veces bajando hasta cero y necesitando la vía intravenosa. Aparte de todo esto, el descontrol metabólico que genera la enfermedad tiene otras varias consecuencias negativas a largo plazo.

A pesar de todas estas complicaciones, al principio se nos dijo que la glucogenosis se podía tratar en España o en Italia siguiendo las guías médicas correspondientes. El tratamiento estaría basado en una estricta dieta con comidas cada tres horas complementada con almidón de maíz (Maicena) que al ser un carbohidrato de absorción lenta aporta glucosa en sangre poco a poco a medida que es digerido durante varias horas. Además, se necesitan inyecciones diarias de neupogen (para aumentar el número de neutrófilos) y vitamina E (para que funcionen mejor). Por último, la pentasa trata la EII y añadimos una larga lista de complementos para tratar las consecuencias del descontrol metabólico (Vitamina D, calcio, probióticos, omega 3, multivitamínicos, alopurinol…etc.)

Sin embargo, mi caso resultó ser muy severo y complejo: me tenían que alimentar cada 40 minutos durante el día y con alimentación continua por la noche. A pesar de eso, a menudo sufría hipoglucemias sin explicación lógica. El neupogen y la vitamina E no me salvaron de infecciones peligrosas. Tenía un problema muy serio de absorción e incluso con controles muy estrictos, tuve varias emergencias muy serias, pasando la mayor parte de mi corta vida en el hospital.

Así las cosas, no os sorprenderá saber que las alarmas de los teléfonos de mis padres sonaban decenas de veces al día como recordatorios de comidas, medicinas, inyecciones, suplementos…etc. También era interesante ver como su estado anímico dependía de la estabilidad de mi glucosa en sangre y de otra alarma: la del aparato de medición continua de glucosa y su respectivo sensor, que sonaba cada vez que sufría una hipoglucemia. Un día sin hipoglucemias era un buen día pero los días no tan buenos eran muy estresantes.

Por si esto no fuera suficiente, había que trabajar muchísimo para entrenarme a comer por boca comida sólida y casera para que, en algún momento, pudiera quitarme la sonda nasogástrica. Aún no lo hemos conseguido pero ya como mucho mejor y seguro que tarde o temprano lograremos nuestra meta.

Aunque sea difícil de creer, gracias a todos los esfuerzos familiares y a mi fuerte y positiva personalidad, he crecido como una bebé muy feliz: jugando, cantando, riéndome a carcajadas, y nunca he tenido ninguna muestra de desarrollo intelectual tardío (de hecho, todo el mundo piensa que soy muy lista 🙂 )

Para conseguir todo eso, fue necesario tener al menos dos personas completamente dedicadas a mi 24 horas al día, 7 días a la semana. Mis padres estaban agotados. No sólo por el tratamiento tan exigente y la situación tan estresante sino también por la falta de sueño y descanso adecuados al tener que gestionar mis hipoglucemias nocturnas. Los dos tuvieron que pedir excedencias en sus trabajos para encontrar el tiempo y la energía necesaria para devorar las guías médicas de glucogenosis, para conocer muy bien la enfermedad y cuidarme mejor.

En un principio, mi mama se ocupó de mis cuidados mientras mi papá estaba trabajando en Somalia, yendo y viniendo con mucha frecuencia a España. Después, mi papá tomó el relevo y se quedó conmigo mientras que mi mamá se fue a trabajar a Brasil, desde donde volvió para pasar unos dias con nosotros durante mi estancia en Holanda. Fue una decisión dura no estar los tres juntos todo el tiempo pero mis padres querían asegurarse de que podían mantener la relación laboral con sus organizaciones y así poder darme todas las oportunidades que merezco en un futuro.

Esto fue posible gracias también al apoyo de nuestras respectivas familias. Mi abuela española pasó muchísimo tiempo conmigo, apoyando a mis padres con mis cuidados, y mi abuelo español ayudó muchísimo con temas logísticos, burocráticos y cualquier otra cosa que hiciera falta. Mis abuelos italianos nos ayudaron un montón desde la distancia y nunca dudaron en coger un avión para venir a verme o viajar a Udine para hacer papeleos y contactos. Mis tíos, mis primos, tíos-abuelos, amigos, paisanos, todos… nos dieron mucho ánimo. Al final, incluso si tengo glucogenosis tipo 1b, gozo de tanto amor a mí alrededor que me siento una peque muy afortunada.

Este apoyo permitió a mis padres disponer de algo de tiempo para contactar a los mejores expertos en glucogenosis del mundo. Empezaron hablando con otras familias de peques con glucogenosis, de ahí pasaron a contactar a la Coordinadora Médico de la Asociación Española de Enfermos de Glucogenosis (AEEG, podéis haceros socios por 2,5 euros al mes en www.glucogenosis.org) que nos dio mucho apoyo en la primera fase del tratamiento con una serie de procedimientos estándar muy útiles. Mientras tanto, a través de estas personas, Internet, redes sociales y páginas webs de diferentes instituciones, encontramos a los dos mejores doctores de glucogenosis.

En este sentido también me siento muy afortunada: ¿Os podéis creer que pasé mi primer cumpleaños con el Doctor Weinstein y el segundo con el Doctor Terry Derks? Quizás fue pura coincidencia pero a mi me gusta verlo como los mejores regalos que haya podido tener. Los dos son no solo brillantes profesionales sino también lindos y amables seres humanos.

El Doctor Weinstein era Profesor y Director del Programa de Glucogenosis en la Universidad de Connecticut y en su hospital pediátrico. Empezamos teniendo conversaciones virtuales y finalmente nos conocimos en España. No dudó en venir a Granada para pasar con nosotros varias horas de su valioso tiempo y después nos encontramos de nuevo en Málaga, en el marco del  Congreso Internacional de Glucogenosis de la AEEG. Nos dio consejos muy útiles y me regaló un osito de peluche gigante para mi primer cumpleaños.

Unas semanas después, el Doctor Weinstein siguió ayudándonos presentando nuestro caso al Doctor Terry Derks quién también me ofreció un regalo muy bonito para mi segundo cumple: un perrito de cerámica muy original y colorido. ¡Me encantan los animales!

El Dr. Derks es pediatra y consultor en medicina metabólica. Coordina el Centro Experto en Glucogenosis Hepáticas y trabaja en el Hospital Universitario de Groningen en Holanda. Mis padres empezaron intercambiando algunos correos electrónicos y luego tuvieron una videoconferencia. Les gustó mucho el hecho de que el Dr. Derks siempre quería hablar viéndonos las caras, que siempre se interesaba mucho por la parte humana de la enfermedad y el hecho de que, una vez que tuvo conocimiento mi caso, nunca paró de apoyarnos de diferentes maneras hasta que se aseguró que podía darme el mejor tratamiento posible.

Fue una muy buena primera impresión que a la postre se confirmó completamente. El Doctor Derks y su equipo trabajan siguiendo a la perfección el enfoque de la “centralidad del paciente” y mis padres estaban convencidos de que ellos tenían que tratarme. Nos hablaron de la Directiva 2011/24/EU de la Unión Europea sobre derechos de los pacientes en asistencia sanitaria transfronteriza que servía de base legal para conseguir mi traslado.

En paralelo, mis padres contactaron con MetabERN, la Red Europea de Referencia para Enfermedades Metabólicas Heredadas de la Unión Europea, cuyo fin es facilitar el acceso al mejor tratamiento posible y la cobertura de las necesidades de pacientes con enfermedades metabólicas. El Coordinador de MetabERN, el Profesor Scarpa, otro profesional excelente, muy amable y siempre dispuesto a ayudar, entendió muy bien nuestra complicada situación.

Desde aquel momento, el Doctor Derks y su equipo, los miembros de MetabERN liderados por el Profesor Scarpa y funcionarios del sistema de salud italiano hicieron todo lo posible para que se me trasladara a Holanda. Fue un trabajo en equipo espectacular y un ejemplo excelente de la asistencia sanitaria transfronteriza en la Unión Europea. Estamos muy agradecidos a todos ellos por los esfuerzos que hicieron para asegurarme el mejor tratamiento posible.

Si mi enfermedad no hubiera sido tan rara y mi tratamiento tan complejo, normalmente los médicos holandeses podrían haber contactado a los españoles para un tratamiento conjunto sin tener que desplazarme. Sin embargo, considerando la complejidad de la enfermedad y el hecho de que iba a seguir un tratamiento innovador, experimental, aún no oficialmente aprobado y que se estaba realizando en muy pocos centros a nivel mundial, estaba claro que solo podía hacerlo de forma segura en Hospital Universitario de Groningen. De hecho, aconsejamos rotundamente que nadie intente seguir este tratamiento en casa o sin el seguimiento de médicos expertos.

El tratamiento estaba basado en la publicación de una investigación reciente (Veiga-da-Cunha et al –PMID: 30626647). En pacientes con glucogenosis tipo 1b, la mutación genética provoca deficiencia de G6PC3 o G6PT, y a su vez acumulación de 1,5AG6P que inhibe el proceso de glucólisis, lo cual afecta negativamente a los neutrófilos (parte del sistema inmunitario) ya que la energía necesaria para su correcto metabolismo depende de esta. La investigación sugiere que incrementar la excreción renal de 1,5AG podría ser una alternativa o un tratamiento complementario de la neutropenia (baja cantidad y funcionalidad de defensas) en estos pacientes. Esta excreción renal de esta sustancia que nos resulta tóxica se facilita mediante una medicina llamada empagliflozina (empa, nombre comercial «Jardiance») que normalmente se utiliza para pacientes con diabetes tipo II, siendo el uso para pacientes de glucogenosis tipo 1b un muy buen ejemplo de reutilización de una medicina ya existente.

Desde entonces el Doctor Derks y otras doctoras maravillosas han escrito otros artículos cuyos resúmenes se pueden encontar aqui: Wartmann et al y Grünert et al. Además, participamos con los tres en un Seminario Web en el que se expusieron.

Incluso una «familia glucogenosis» muy creativa ha hecho video explicativo sobre este tratamiento (por Kathryn Pierce) y Fraser Allan ha contado su propia experiencia y mejoría en otro. 

Antes de ir a Holanda, el Doctor Derks nos informó sobre el tratamiento, los beneficios que se esperaban y los posibles efectos contraproducentes. El empa puede producir hipoglucemias (que es precisamente lo que se quiere evitar en mi caso) pero esperábamos que los beneficios de eliminar el 1,5AG superaran los posibles riesgos, y nos lanzamos a por ello.

La preparación del viaje fue muy intensa pues supuso un esfuerzo logístico y burocrático serio y delicado (¡Gracias a Viajes Acuario y a nuestro amigo Juanjo!). Debíamos llevar en todo momento las medicinas, alimentos, complementos, equipos, suministros, por carretera y en el avión, tanto en el equipaje facturado como en el equipaje de mano, respetando la cadena de frio, y al mismo tiempo controlando los niveles de glucosa de Nina y su dieta de forma continua.

 

Viajamos con nuestro super primo Luis, enfermero con un corazón gigante, en caso de que hubiera alguna emergencia en el avión y con la Súper Abuela Lola, siempre lista para cualquier batalla.

Ya en el hospital, tras hacer algunas analíticas para establecer una línea de base y saber de dónde partíamos, comenzamos el tratamiento con empa, tomando varias medidas de precaución y controles de seguridad. Por ejemplo, mediamos la cantidad de glucosa que perdía a través de la orina para asegurarnos de que eran niveles aceptables. También empezamos con dosis bajas de empa que fuimos incrementando poco a poco y teníamos un plan de contingencia en caso de que las cosas no fueran como esperábamos.

Hubo una cosa que nos dejo muy satisfechos: el Doctor Derks midió la cantidad de glucosa que me estaban dando al día mis padres antes de ir a Holanda y resultó que me estaban dando exactamente la cantidad que un peque como yo necesitaba. Esto no es fácil porque muchas veces se nos puede sobrealimentar o darnos menos de lo que necesitamos así que andaron con un ojo muy fino.

Tras unas semanas, empezamos a notar que el empa estaba haciendo su trabajo. Redujo la cantidad de 1,5AG y mejoro tanto el número como la funcionalidad de mis neutrófilos. Una maravillosa consecuencia fue que mis problemas de absorción de alimentos empezaron a desaparecer ya que al eliminar la toxina generada por el 1,5AG mis neutrófilos estaban “en mejor forma” para luchar contra las bacterias que pudiera haber en mi aparato digestivo. Por fin fui capaz de tolerar la maicena, lo cual me ayudó a tener periodos de ayuno más largos.

Curiosamente, este tratamiento suele funcionar muy bien en los casos más severos. Muchos de estos son tan graves porque tienen gran cantidad de toxina acumulada y cuando se elimina, los pacientes experimentan en proporción más mejoría de la que pueden experimentar casos más leves. En cualquier caso, la buena noticia es que resulta bueno para todos y que por ahora parece que no hay efectos contraproducentes, sobre todo en peques. Si bien, hay que estar siempre muy atentos y vigiliar como evolucionan ciertos órganos, como los riñones.

Llegados a ese punto, teníamos diferentes opciones: hacer comidas seguidas de maicena durante todo el día (aproximadamente de 6 a 8 comidas en 24 horas) o hacer estas comidas solo durante el día y conectarme a la alimentación continua durante la noche. También teníamos la opción de establecer horarios fijos a los que dar estas comidas cada día o simplemente darlas cuando los niveles de glucosa comenzaran a bajar y estuvieran alrededor de 72 mg/dl.

A día de hoy, ya estamos de vuelta en casas y estoy mucho mejor. Mis niveles de glucosa en sangre son más estables, “solo” como cada tres o cuatro horas (con un pequeño snack entre medias), mi sistema inmunitario es más fuerte, como alimentos sólidos mejor por boca, he crecido varios centímetros y he perdido algo de peso (algo positivo, considerando que tenía sobrepeso). Aún no he podido dejar los pinchazos diarios de neupogen para seguir fortaleciendo mis defensas pero si todo va bien, esperamos que algún día sea posible dejarlas o reducir su frecuencia.

De vez en cuando, aún tenemos días difíciles: a veces, de la nada, llegan momentos en que necesito más alimento para mantenerme estable y mis niveles de glucosa bajan mucho más rápido. Hay infinitas posibles razones tras estos episodios: estirones de crecimiento, dientes saliendo, un virus, una bacteria, una infección, incluso una pesadilla o una “resaca” después de un día en el que haya estado muy activa. Puede llevarnos varios días saber qué está pasando y la mayoría de las veces nunca lo sabemos con certeza o puede que estén pasando varias cosas a la vez.

Simplemente lo superamos, poco a poco, esperando que no dure mucho, preparándonos para una posible hospitalización de urgencia pero también haciendo lo posible para evitar el hospital por ser un foco de posibles infecciones. En cualquier caso, estos periodos más delicados también son más llevaderos desde el nuevo tratamiento.

La glucogenosis tipo 1b aún es una enfermedad muy dura pero, al menos, hemos mejorado mucho nuestra situación. Con un poco de suerte, a medida que crezca las cosas se pondrán más fáciles y quizás, cuando pasen unos años, podré recibir la terapia génica cuya investigación estamos apoyando.

Mirando el lado bueno, debo decir que esta enfermedad me ha dado la oportunidad de conocer a mucha gente maravillosa y de vivir una experiencia increíble en el Hospital Universitario de Groningen, donde nos sentimos bienvenidos, comprendidos y escuchados.

El equipo médico nos visitaba cada día, tuvimos varias reuniones con ellos, nuestra opinión no solo era apreciada sino que se tenía muy en cuenta para tomar decisiones sobre el tratamiento. Un buen ejemplo fue una reunión multidisciplinar a la que mi padre fue invitado en la que participaron médicos, nutricionistas, enfermeras, psicólogos, logopedas, pedagogos, dándonos una oportunidad excelente para continuar aprendiendo y sintiéndonos muy seguros.

Durante mi estancia en el hospital no solo mi salud mejoró mucho sino que también tuve la oportunidad de celebrar mi segundo cumpleaños con el magnífico equipo de profesionales sanitarios. Aprendí algunas palabras en holandés y conocí a otros pacientes con glucogenosis.

Por si eso fuera poco, participé junto con el Doctor Derks en una clase/conferencia para estudiantes de medicina llamada “Entrevista con el paciente” que fue una experiencia inolvidable. Los estudiantes debían averiguar mi enfermedad haciéndonos preguntas y tuvimos la oportunidad de compartir muchas cosas, no solo médicas sino también personales. Nos pidieron un consejo y humildemente les recomendamos que, por favor, siempre le dieran mucha importancia a la parte humana (y no solo médica) de la historia de los pacientes.

De nuevo, me sentí muy afortunada, a pesar de todas las dificultades. Durante todas aquellas semanas tuve la ocasión de reflexionar y a veces me preguntaba: ¿Qué pasará con esos pacientes de glucogenosis tipo 1b cuyos padres no hablan otros idiomas, no puede hacer nuevos contactos, o no tienen el tiempo o los recursos que mis padres encontraron para ir a Holanda?

Me encantaría que otros pacientes con glucogenosis 1b también pudieran ser afortunados y tuvieran acceso al mejor tratamiento médico posible. En este momento, aún es un poco difícil, lleva tiempo ejecutar nuevos tratamientos y construir la evidencia necesaria antes de que se haga disponible de forma genérica pero esperamos que eso ocurra cuanto antes y apoyaremos este proyecto a través de nuestra causa en www.ninalaguerrera.org con la que ya apoyamos también la investigación sobre terapia génica de la Universidad de Connecticut.

Siempre hemos creído en la ciencia y la investigación y pensamos que nuestra historia es buena prueba de cómo estas, junto con formidables equipos de profesionales sanitarios, pueden mejorar la vida de las personas.

Para concluir, me gustaría decir que no tengo palabras para expresar nuestra infinita gratitud a todas las personas e instituciones que han participado en este proceso y a todos nuestros “Guerrer@s En Acción” que tanto apoyan la investigación.

Como mi mama y mi papa suelen decir: “Por fin podemos disfrutar de nuestra hija como una familia y hemos pasado de sentirnos como los cuidadores de Nina a realmente sentirnos como sus padres”.

Millones de NinAbrazos.

 

 

Un pensamiento en “Mis aventuras en Holanda con el Dr Derks: el tratamiento experimental con empagliflozina para glucogenosis tipo 1b

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